חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד? אל תיבהלו, יש מה לעשות!
למה חברות הביטוח כל כך "אוהבות" לדחות תביעות סיעוד?
תביעות סיעוד הן מהרגישות ביותר בתחום הביטוח. מדובר באנשים שנמצאים במצב רפואי קשה, לעיתים קרובות קשישים או חולים הזקוקים לעזרה מינימלית לביצוע פעולות יום-יומיות. לכאורה, אם שילמתם שנים על פוליסת הסיעוד שלכם, אין סיבה שתשמעו "לא" מחברת הביטוח, נכון? ובכן, המציאות הרבה יותר מורכבת.
חברות ביטוח הן בראש ובראשונה עסקים למטרות רווח. הן ינסו, בכל דרך אפשרית, **להפחית את סכום הפיצויים שהן מחויבות לשלם, או פשוט לדחות את התביעה על הסף**. איזה טיעונים הן משתמשות בהם? ובכן, הנה כמה דוגמאות קלאסיות:
- לטענת המבטחת – המבוטח "לא באמת סיעודי" ולא עומד בקריטריונים.
- הטענה שהמבוטח יכול לבצע בעצמו חלק מהפעולות הנדרשות על פי תנאי הפוליסה.
- טענות לאי-גילוי רפואי – החבאה של מצב רפואי קודם לכאורה.
- אי עמידה בפרוצדורה מסוימת או מגבלת זמן בהגשת התביעה.
מה אפשר לעשות כשהתביעה נדחית?
נשימה עמוקה. לא מדובר בגזרת גורל, ויש לא מעט דברים שניתן לעשות במצב כזה.
1. להבין את סיבת הדחייה
חברת הביטוח חייבת לספק לכם הסבר מנומק בכתב מדוע התביעה נדחתה. אם קיבלתם הודעה כללית, דרשו הבהרה ספציפית. לפעמים מדובר בפרט טכני שניתן לסדר בקלות.
2. לבדוק שוב את תנאי הפוליסה
לא כל הפוליסות זהות, ולפעמים דווקא השורות הקטנות הן אלו שעושות את ההבדל. במיוחד שווה לבדוק את ההגדרה המדויקת של "מצב סיעודי" בפוליסה שלכם.
3. חוות דעת רפואית נוספת
אם חברת הביטוח טוענת שהמצב הרפואי לא עונה לקריטריונים, הדרך להפריך זאת היא באמצעות חוות דעת נוספת מרופא מומחה עצמאי, עדיף כזה המתמחה בתחום הספציפי למקרה.
4. פנייה לייעוץ משפטי
מניסיון, הרבה מאוד תביעות שנדחות בשלבים הראשונים מתקבלות לאחר שמעורב בתהליך עורך דין מנוסה. עורך דין המתמחה בתביעות ביטוח ונזיקין ידע כיצד להתמודד עם חברת הביטוח ולהשיג לכם את מה שמגיע לכם.
תביעת חברות הביטוח – האם יש סיכוי להצליח?
במילה אחת? **כן!** אבל זה דורש ידע, סבלנות ולפעמים גם קצת עקשנות.
נתונים מראים כי אחוז גבוה מהתביעות שנדחות בתחילה, מתקבלות מאוחר יותר – לעיתים בשל משא ומתן ולפעמים לאחר פנייה לבית המשפט. במקרים רבים חברות הביטוח מסתמכות על כך שהמבוטחים "יתייאשו" ויוותרו על המגיע להם.
שאלות נפוצות
מה עושים אם אין לנו כוח להתמודד עם חברת הביטוח?
כאן בדיוק נכנס עורך דין לנזיקין לתמונה. עורך דין מקצועי ומנוסה יוכל לקחת את המקרה לידיים ולעשות את העבודה עבורכם.
תוך כמה זמן אפשר להגיש ערעור?
כל פוליסה מגדירה מסגרת זמנים מסוימת להגשת תביעה או ערעור. חשוב לבדוק זאת ולא לדחות את העניין.
אם חברת הביטוח מציעה לי סכום פשרה – לקחת או להמשיך במאבק?
לעיתים קרובות הצעת פשרה נמוכה משמעותית מהסכום שמגיע לכם באמת. בדקו זאת היטב בעזרת עורך דין לפני שאתם מחליטים.
מה הסיכוי לזכות בתביעה נגד חברת ביטוח?
זה תלוי בפרטים הספציפיים של כל מקרה, אך עורך דין מנוסה בהחלט יכול להטות את הכף לטובתכם.
האם פנייה לעורך דין מחייבת תשלום מראש?
רוב עורכי הדין בתחום הזה עובדים על בסיס הצלחה – כלומר, הכסף נכנס רק אם אתם מקבלים פיצוי.
לסיכום – אל תוותרו לעצמכם, כי הביטוח לא יוותר!
אף אחד לא עושה לכם טובה. אם שילמתם כל החיים פרמיות על ביטוח סיעודי, מגיע לכם לקבל אותו ברגע האמת. חברות הביטוח אולי יעשו הכל כדי להקשות עליכם את החיים, אבל **זה לא אומר שאתם צריכים לוותר**.
מי שמתעקש, מתמיד ונעזר באנשי מקצוע רלוונטיים – יוכל להשיג את מה שמגיע לו. אז **אל תתנו להם לשבור אתכם, תעמדו על הזכויות שלכם**!
"`