איך להתמודד עם דחיית תביעת סיעוד – ומה לעשות כדי להפוך את הקערה על פיה
קיבלתם תשובה שלילית מהביטוח? עוד לא נאמרה המילה האחרונה
תביעות סיעוד הן מסוג העניינים שאתה לא מתעסק איתם עד שאתה חייב – וכשכבר נדרש, אתה נזרק לתוך עולם קשה, בירוקרטי, מתסכל ולעיתים אפילו מעט אכזרי. אתה או בן משפחתך הפכתם לסיעודיים, אתם משוכנעים שמילאתם את כל הטפסים, עברתם את הבדיקות, הצגתם את המסמכים – ואז מגיעה אותה מעטפה קרה: "דחייה".
אז מה הבעיה כאן? ראשית, להפוך אדם לסיעודי זו לא רק החלטה רפואית – זו גם החלטה משפטית. וכשהביטוח "לא רואה" את הסיעוד, צריך להתחיל לראות לו את האותיות הקטנות. וזה בדיוק מה שעורך הדין אזי כהן, מומחה לנזיקין ורשלנות רפואית, עושה כבר שנים – תוקף את הסירוב במקצועיות, חודר אותו עם תאורה משפטית מדויקת, ודואג שכל מי שזכאי – יזכה.
אז למה בכלל דוחים תביעות סיעוד? 4 סיבות שלא ייאמנו (אבל קורות כל הזמן)
- חוות דעת סיעודית חלקית או מוטה – לא כל בודק הוא חוקר. לפעמים הבדיקה קצרה מדי, לפעמים הבודק "לא מבחין" במה שברור לך, ולפעמים פשוט לא מתעכבים בפרטים. התוצאה? קביעה שגויה.
- שימוש בפרשנות מגמתית של פוליסת הביטוח – אל תתפלאו כשחברת הביטוח טוענת ש-"האדם מסוגל להתקלח לבד" כי הוא הרים את הסבון לשנייה. זה קורה.
- אי עמידה בטפסים וטכנים – חסר חתימה? תאריך? דו"ח של אחות? תשובות חלקיות? חברות הביטוח יקפצו על זה.
- שימוש בטיעוני "מצב זמני" – כי אם הרופא כתב ש"אולי יהיה שיפור", זה מאפשר לחברת הביטוח לדחות את הקביעה הסיעודית לחלוטין.
הוגשה התביעה – ויש דחייה. אז מה עכשיו? כך תוקפים דחייה של תביעת סיעוד
1. קראו בעיון את מכתב הדחייה (ואז קראו שוב)
רוב מכתבי הדחייה כוללים ניסוחים מעורפלים, חוות דעת רפואיות חלקיות ונימוקים משפטיים כלליים. מילות מפתח כמו "לא עומד בקריטריונים", "תפקוד חלקי", "שיפור במצב" – הן הדרך הזולה להגיד "לא", גם כשמגיע לכם "כן".
2. פנו לעורך דין מומחה בתחום
לא כל עורך דין מבין ברזי הסיעוד הרפואי והמשפטי. עורך דין מנוסה כמו אזי כהן יודע בדיוק אילו מסמכים להשיג מחדש, איך לקרוא את חוות הדעת הקיימות, ואיזה מומחים להביא כדי לתקוף את מסקנות הביטוח. וזה אולי ההבדל בין שנים של סחבת לתשלום צודק.
3. השיגו חוות דעת רפואית נגדית
אם חברת הביטוח אומרת "אתה לא סיעודי", יש כנראה עוד מומחה שמוכן להישבע שכן. חשוב מאוד שחוות הדעת תהיה מעמיקה, ברורה ומבוססת – לא דו"ח קצר של שורה וחצי. גם כאן, עורך הדין יכוון אתכם לאנשי המקצוע הנכונים.
4. ערעור פנימי – לפני שמגיעים לבית משפט
ברוב המקרים ניתן להגיש ערעור פנימי ישירות לחברת הביטוח. זה הליך חשוב – ואם הוא מנוהל נכון, הוא יכול להזיז הרים. זה המקום להחזיק בטענות העיקריות, להגיש את המסמכים הנכונים, ולדרוש בדיקה מחדש.
5. ואם זה לא עוזר – עוברים לתותחים הכבדים
כשהערעור נדחה, אפשר לעתור לבית המשפט. כאן המשחק משתנה: זה כבר לא רק אתם מול חברת הביטוח, אלא הליך שמחייב גילוי מסמכים, שמיעת עדים, חקירת הבודקים מטעם הביטוח – ופסק דין שיש לו שיניים.
שאלות שנשאלות כל הזמן – והתשובות שכדאי לדעת מראש
- ?כמה זמן יש לי להגיש ערעור
בדרך כלל 60 ימים ממועד קבלת ההחלטה. אבל גם אם עבר הזמן – יש חריגים. לא לוותר מראש. - ?האם אני חייב עורך דין לשלב הערעור
טכנית – לא. אבל אם זה היה תלוי בביטוח, הייתם כותבים כתב ערעור על מפית בית קפה. אז כן, כדאי מאוד. - ?כמה זה עולה
עורכי דין תביעות סיעוד לרוב עובדים באחוזים מתוך הכסף שמתקבל. לא מנצח – לא משלם. כדאי לבדוק בדיוק מה הסכם שכר הטרחה מציע. - ?מה הסיכוי שלי לנצח בדחייה
אם התביעה הראשונית נדחתה על רקע לקוי – ויש חוות דעת חדשות – הסיכוי לא רע בכלל. תלוי מאוד בניהול נכון של המקרה. - ?האם אפשר להגיש תביעה מחדש עם אותן ראיות
אפשר – אבל זו טעות. תמיד תתעדכנו במסמכים, תוסיפו חוות דעת, תבדקו שינויים במצב. כל פרט קטן יכול לשנות את התמונה.
מה המסקנה מכל הבלגן הזה? תביעת סיעוד זה תחום לא הגיוני לגמרי
אם אתם מרגישים שדחו אתכם לא בצדק – כנראה אתם צודקים. לכן, אל תקבלו את הדחייה כמובן מאליו ואל תתנו לפחד ממערכת גדולה ולהירתע ממכתבים משפטיים. לרבים התהליך הזה נשמע ארוך, מלחיץ ומתיש – אבל הוא אפשרי, ויותר מזה – הוא ניצחוני. רק צריך להכיר את הדרכים, לדעת להילחם נכון – ובעיקר להשתמש באנשים שיודעים לנהל את המאבק הזה בצורה החכמה והמדויקת ביותר.
אז בפעם הבאה שאתם מקבלים את אותו מכתב יבש עם "לא זכאי" ענק באמצע – תדעו, שזו רק תחילתה של הדרך. ולא סופה.
מחפשים להילחם על הזכויות שלכם? אל תעשו את זה לבד. עורך הדין אזי כהן כאן בשביל לנהל בשבילכם את הקרב. ברוגע. בחדות. ובתוצאות.