האם ניתן לקבל פיצוי סיעודי רטרואקטיבי? גלה עכשיו!

איך זה הגיוני? הפיצוי הסיעודי שמגיע לכם שנים אחורה ולא סיפרו לכם עליו

ידעתם שאולי מגיע לכם כסף – והרבה – ואתם אפילו לא מודעים לזה?

נשמע מטורף? לא כשמדובר בפיצוי סיעודי רטרואקטיבי. החוקים בישראל אמנם לא תמיד פשוטים, אבל דווקא בתחום הזה, יש לפעמים פתח רחב מאוד שמאפשר לקבל סכומי כסף שהיו שם כל הזמן – רק שחברת הביטוח בחרה "לשכוח" להזכיר.

אז אם אתם, או קרוב משפחה שלכם, הייתם במצב סיעודי בעבר ואפילו העבר הלא-כל-כך-קרוב, ויש לכם פוליסת סיעוד פעילה (פרטית או קבוצתית), יכול להיות שמגיע לכם פיצוי רטרואקטיבי של עשרות ואפילו מאות אלפי שקלים. נעים להכיר – הפיצוי שתמיד היה שם, פשוט חיכה שתתעורר.

אז מה זה בעצם פיצוי סיעודי רטרואקטיבי?

כשמדברים על פיצוי סיעודי, מתכוונים לתגמול חודשי שאדם במצב סיעודי זכאי לו לפי פוליסה פרטית או קופת חולים. אבל מה קורה כשמגלים את המצב הסיעודי "באיחור"? או כשהביטוח פשוט בוחר לא ליידע אתכם בזמן? כאן נכנס לתמונה הרטרואקטיביות.

במילים אחרות, אדם שהיה במצב סיעודי בתאריך מסוים, אך לא קיבל פיצוי מאותו מועד – יכול לתבוע את הכסף שהיה מגיע לו עבור אותה תקופה, גם בדיעבד.

רגע… אז עד מתי אפשר לתבוע רטרואקטיבית?

זו אחת השאלות הכי נפוצות – והמבלבלות – בתחום. החוק בישראל קובע תקופת התיישנות של 3 שנים. אבל אל תמהרו ללחוץ על כפתור הייאוש.

• במקרים מסוימים ניתן להאריך את תקופת ההתיישנות – לדוגמה, אם תוכיחו שלא ידעתם כלל על הזכויות שלכם.
• נקודת המוצא: 3 שנים מהיום בו התקיים "האירוע המזכה" – מצב סיעודי לפי תנאי הפוליסה.
• בפוליסות מסוימות, התחלת הספירה נפתחת מחדש בכל חודש בו המצב הסיעודי ממשיך – כלומר, זה לא שחור או לבן.

איך בודקים אם מגיע לכם משהו?

שאלת מיליון השקלים (ולפעמים זו באמת יכולה להיות המשמעות). השלב הראשון הוא לבדוק אם קיימת פוליסת ביטוח סיעוד פעילה או היסטורית דרך:

• קופת החולים (במיוחד כשמדובר בגמלאים)
• מעסיקים קודמים (ביטוחים קבוצתיים דרך העבודה)
• פוליסות פרטיות שרכשתם או שהוריכם רכשו

עד כאן פשוט? יופי. עכשיו מגיע החלק המורכב – התרגום של הפוליסה לשפת בני אדם…

5 שאלות שתמיד עולות – וחייבים לדעת

• מה זה בכלל "מצב סיעודי"?
  חוסר יכולת לבצע לפחות 50% מ-3 פעולות יומיומיות (ADL): קימה/שכיבה, הלבשה, אכילה, רחצה, ניידות ושליטה על הסוגרים.
• האם חייבים להיות מוגדרים כסיעודיים רפואית בשביל לקבל פיצוי?
  לא. זה תלוי בהגדרת הפוליסה – יש מקרים בהם שלילת יכולת תפקודית מזכה בפיצוי גם בלי צורך באשפוז סיעודי.
• אם התביעה נדחתה בעבר – אפשר לנסות שוב?
  בהחלט. דחייה ראשונית לא אומרת שאין סיכוי – במקרה הנכון, היא רק ההתחלה של מאבק מוצדק.
• מי יכול לתבוע?
  האדם הסיעודי עצמו, ואם אינו כשיר לכך – מיופה כוח או האפוטרופוס שלו.
• כמה זמן לוקח לקבל את הכסף?
  במקרה 'נורמלי' – 60-90 ימים. אבל אם נדרשת תביעה משפטית, התהליך יכול להימשך חודשים ואפילו יותר.

ולמה בכלל צריך עורך דין? אי אפשר לפנות לבד?

תאורטית – כן. פרקטית? לא ממש. חברות הביטוח מציידות את עצמן בעורכי דין, רופאים מטעמן, וסעיפים קטנטנים שכתובים אי שם בסעיף 53(ג)(4)(ב) לפוליסה. בן אדם רגיל יכול להתייאש בתוך 10 דקות. ופה בדיוק נכנס לתמונה עורך הדין אזי כהן.

כהן לא סתם מתמחה בדיני נזיקין ורשלנות רפואית – הוא חי את השטח. מה זה אומר? שהוא כבר ראה את כל התירוצים, את כל התחבולות, והוא יודע מתי ואיך ללחוץ – משפטית, רפואית ואנושית. בשורה התחתונה? הרבה יותר כסף – בפחות כאב ראש.

כמה מקרים כאלה באמת קיימים? ואיך זה קורה בכלל?

על פי דו"חות של רשות שוק ההון, מדי שנה מוגשות בישראל אלפי תביעות סיעוד. חלק לא מבוטל – נדחה. למה? כי המערכת מערימה קשיים: טפסים בלתי נגמרים, חוות דעת רפואיות מתנשאות, פרשנויות יצירתיות של תנאי הפוליסה ועוד.

התוצאה? אלפי אנשים פשוט מוותרים – והמיליונים נשארים אצל חברת הביטוח.

תסריט אפשרי (ולא נדיר):

• משה, גבר בן 77, מקבל אבחנה על דמנציה בשנת 2019.
• יש לו פוליסה פרטית ששולמה כל השנים.
• אף אחד לא סיפר לו שאפשר לתבוע.
• ב-2023 הבן שלו מגלה את זה במקרה ומתייעץ עם עורך דין.
• התוצאה: 180,000 ש"ח בפיצוי רטרואקטיבי – ועוד תשלומים חודשיים קבועים להמשך.

מה אתם יכולים לעשות כבר עכשיו?

אם אתם חושדים שיש לכם או לקרוב משפחה נכות או מצב סיעודי שיכול לזכות בפיצוי רטרואקטיבי, אל תחכו. תעשו פעולה אחת קטנה אבל מהפכנית: שלפו את הפוליסה או בקשו בירור זכויות מקופת החולים/המעביד/סוכן הביטוח. לא מצאתם? עורך דין מקצועי ידע לדלות מה שנראה כאבוד.

מילים אחרונות (שלא כדאי להתעלם מהן)

אם הגעתם עד כאן – סימן שיש פה משהו שמדבר אליכם. אולי סיפור אישי, אולי תחושת בטן שמשהו לא סגור. אז תדעו: פיצוי סיעודי רטרואקטיבי זה לא מיתוס – זה כסף אמיתי, שמגיע לאנשים אמיתיים, ועכשיו רק נשאר לקחת אותו. אל תוותרו מראש. סמכו על עורך דין שיודע בדיוק מול מי הוא עומד.

הגיע הזמן להפסיק לשלם לחברות הביטוח – ולהתחיל לקבל מה שמגיע לכם.