מה עושים אם ביטוח לאומי דוחה את תביעת תאונת העבודה?
רגע… מה?! ביטוח לאומי דחה את התביעה שלי?
נפצעתם בעבודה, סבלתם כאבים, העברתם שעות בבתי חולים, בדיקות, פיזיותרפיה, איבדתם ימי עבודה – ודווקא אז, כשכבר קיוויתם שקיבלתם את מה שמגיע לכם, מנפנפים לכם במכתב דחייה רשמי מביטוח לאומי. כל זה אחרי שחשבתם שמדובר בתהליך פורמלי. מוכר לכם? אתם לא לבד. למען האמת, זו תופעה נפוצה יותר ממה שאתם חושבים.
אז כן, זה מתסכל. אבל רגע לפני שאתם משמידים את המכתב בטקס השריפה המסורתי ומכריזים מלחמה על המערכת – בואו נדבר. לא רק שיש מה לעשות, אלא שהרבה פעמים הדחייה הזו בכלל לא מוצדקת.
3 סיבות שבגללן ביטוח לאומי נוטה לדחות תביעות – והן לא בהכרח חוקיות
- "טעות בזיהוי" – לפעמים מדובר בטעות טכנית בטפסים, במסמך רפואי שחסר או באי-הבנה בין השורות. וזה מספיק בשביל לדחות את התביעה.
- "האירוע לא מוכר כתאונת עבודה" – במילים אחרות: הם לא מאמינים לכם שזה קרה בעבודה או שבכלל קרה תאונה. כן, זה קורה יותר ממה שתרצו לדעת.
- "חוסר קשר סיבתי" – כלומר, יש פגיעה, אבל ביטוח לאומי טוען שהיא לא קשורה לעבודה. סוג של אתה ממציא כאב גב בשביל חופשה.
אז מה עושים מפה? צאו לדרך חכמה
זה לא הזמן לוותר. למעשה, ברוב המקרים – זה הזמן להתחיל את החלק החשוב באמת: הגשת ערעור. וזה לא תהליך שולי אלא מהלך שיכול לשנות את כל התמונה.
איך ניגשים לערעור? שלבים + טיפים + תובנות
1. תזוזה מהירה – אבל לא פזיזה
יש לכם 12 חודשים להגיש ערעור על תביעת תאונת עבודה. נשמע הרבה? זה עובר מהר. קחו אוויר, ארגנו חומרים, והתייעצו עם עורך דין מנוסה (ולא, הדוד מאיר שעבר פעם ניתוח בירך לא נחשב).
2. אסוף ראיות
קבצים רפואיים, טפסים ממעסיק, עדים מהעבודה – כל מה שיכול לתעד את האירוע ולחבר את הפגיעה ישירות לעבודה. ככל שיש יותר, כך גדלים הסיכויים להפוך את ההחלטה.
3. ניסוח חדש לתביעה – זה לא קופי-פייסט
לא מעתיקים את אותו טופס ששלחתם בפעם הראשונה. הערעור צריך לגעת בדיוק בנקודות שבהן הביטוח הלאומי “התקל” – ולשייט מעליהן עם עובדות ואסמכתאות. וכאן כבר באמת עדיף שעורך דין ייכנס לתמונה.
שאלות שחייב לשאול אם קיבלתם דחייה
- האם ניתן להוכיח שהפגיעה קשורה ישירות לעבודה? אם כן – אפשר להילחם על זה.
- האם יש עדים שיכולים לחזק את הטענה שלך? עדי ראייה מהעבודה הם זהב בתיק כזה.
- האם מסרת גרסה אחת עקבית לאורך הדרך? אם היו סתירות – אפשר ליישר אותן בהסברים מתאימים.
- האם מדובר בפגיעת עבודה מצטברת? כאבים ממאמץ חוזר לא תמיד זוכים להכרה מיידית – אבל בהחלט יש תקדימים.
- האם יש תיעוד רפואי מספק מהקרבה לאירוע? המסמכים הראשונים חשובים פי כמה מאלה שהגיעו אחרי שנה.
- האם הוגשה התביעה במועד? איחור – גם קטן – יכול להפיל תביעה שלמה.
מתי כדאי בוודאות לפנות לעורך דין?
התשובה הקצרה: ברגע שקיבלתם את הדחייה.
התשובה הארוכה: אם אתם מתמודדים עם אחד או יותר מאלה –
- התביעה נדחתה בטענה שלא הוכח קשר סיבתי
- מדובר בפגיעת סטרס, או מחלה נפשית שמקורה בעבודה
- קיים חוסר במסמכים רפואיים או שהמעסיק כופר בעצם האירוע
- נתקלתם בוועדה רפואית שמזלזלת בפגיעה או מעניקה נכות מזערית
אל תטעו: עורך דין טוב לא רק מגיש בשבילכם טפסים – הוא יכול לחדד את הטיעונים, למצוא את נקודות החולשה של הביטוח הלאומי, ולבנות קייס חכם, משכנע ובעיקר – מנצח.
5 עובדות על ערעור מול ביטוח לאומי שישאירו אתכם פעורי פה
- בין 40%-60% מהערעורים מתקבלים לאחר דחייה ראשונית.
- ועדות רפואיות משנות את החלטתן לעיתים קרובות בעקבות חוות דעת נגדית.
- ניתן לערער גם על החלטות לגבי אחוזי נכות – לא רק על עצם ההכרה בתאונה.
- במקרים מסוימים תביעת ביטוח לאומי שנדחתה יכולה להפוך לתביעה אזרחית בבית משפט.
- בעזרת ייצוג, הסיכוי להצלחה עולה בלמעלה מ-80% (בממוצע לפי מחקרים משפטיים).
ומה עם פיצויים אחרים? כדאי לדעת
זכאות להכרה בתאונת עבודה היא רק קצה הקרחון. הכרה שכזו יכולה להוביל ל:
- תשלום דמי פגיעה – 91 ימים ראשונים של אובדן כושר עבודה
- מענק או גמלת נכות מעבודה
- החזר הוצאות רפואיות
- שירותים מיוחדים לנפגעי עבודה עם נכויות גבוהות
סיכום
פגיעה בתאונת עבודה היא לא רק אתגר רפואי – אלא גם מסע בירוקרטי לא פשוט. דחיית תביעה מביטוח לאומי יכולה להרגיש כמו סטירת לחי, אבל דווקא זה השלב שממנו מתחיל הקרב האמיתי.
בשורה התחתונה: אם אתם מאמינים שמגיע לכם – תהיו עקשנים. תחקרו, תשאלו, ומעל הכל – תתחמשו בייעוץ משפטי שמתאים בדיוק למגרש הזה. עורכי דין שמתמחים בנזיקין ומכירים את נבכי המערכת יודעים לזהות את הפרצות, לתקן את מה שקרס בתביעה הראשונית, ולהחזיר אתכם למסלול של קבלת הזכויות שלכם.
ואל תשכחו – לא כל דחייה היא סוף פסוק. לפעמים זו פשוט הזמנה לשחק ברמה גבוהה יותר.