תביעות אובדן כושר עבודה: כיצד להצליח בכל שלב?

מה באמת עומד מאחורי תביעות אובדן כושר עבודה?

איבדת את היכולת לעבוד? זה לא אומר שצריך לאבד גם את השפיות.

אם יש משהו שאנשים נוטים לחשוב עליו רק כשמאוחר מדי, זה אובדן כושר העבודה. כן, כן – אותו תרחיש שעד שלא נופל עליך (או על מישהו קרוב), אתה מדחיק אותו כמו דוח חנייה בשישי בצהריים. אבל כאשר משהו משתבש – תאונה, מחלה, או סתם גב שבחר "לחתום פרישה מוקדמת" – פתאום הכול משתנה.

וכאן בדיוק נכנס לתמונה העולם ה(לכאורה) פשוט, של תביעות אובדן כושר עבודה, שיכול בקלות להפוך למסע ייסורים בירוקרטי. לא פעם נשאלת השאלה – מי באמת בצד שלך? חברת הביטוח? א-הא. אתה? אולי. העו"ד שלך? פה כבר מדברים.

אז מה זה בעצם אובדן כושר עבודה ומי קובע את זה?

במילים פשוטות: אם קרה לך משהו שפוגע ביכולת שלך להמשיך לעסוק בעבודה שלך (או בכל עבודה אחרת שמתאימה לך לפי השכלתך וניסיונך), ייתכן ואתה זכאי לפיצוי. רק שזה כמובן לא "כסף קל". הנה כמה דברים שצריך לדעת מראש:

• הגדרה חוזית: כל פוליסת ביטוח מגדירה אחרת מהו "אובדן כושר עבודה" – לכן חשוב לקרוא כל מילה קטנה, ואולי גם את אלה שהתחבאו בין השורות.
• אובדן כושר עיסוקי מול כללי: האם הפוליסה מכסה אובדן כושר לעבוד במקצוע שלך בלבד או בכל עיסוק סביר אחר?
• זמני או תמידי? יש תביעות זמניות — למשל ניתוח שדורש תקופת שיקום, ויש כאלה שמדובר בפגיעה קבועה יותר — כל מקרה לגופו (תרתי משמע).

5 שאלות שחברות הביטוח ממש לא רוצות שתשאל

• האם חובה לקבל חוות דעת רפואית ממומחה מטעם חברת הביטוח?
  לא. יש לך את הזכות להביא מומחה מטעמך, ואתה בהחלט צריך לנצל אותה.
• אנחנו משלמים ביטוח שנים, אז למה זה מרגיש כמו קרב של דויד מול גוליית?
  כי זה בדיוק זה. הביטוח ינסה לחסוך, ואתה תצטרך להוכיח שוב ושוב שאתה לא מנסה "לעבוד עליו" – תתכונן להביא הוכחות, דוחות, מבט חרא ומעט סבלנות.
• כמה זה אמור להימשך?
  תלוי. חלק מהמקרים נמשכים חודשים, אבל היו גם תביעות שהסתובבו בערכאות המשפטיות במשך שנים. וכל יום סופר.
• אפשר לתבוע גם אם עזבתי את המעסיק או שיניתי מקצוע?
  במקרים רבים כן. הכל תלוי בפוליסה שרכשת ובמועד הפעלתה.
• מה הסיכוי להצליח בתביעה?
  באופן עקרוני – גבוה, כל עוד אכן מתקיימים התנאים הרפואיים והחוזיים. אבל אין דבר כזה "סיכוי אוטומטי". הכל קשור לאיך עושים את זה.

עורך הדין שלך הוא לא פחות חשוב מהרופא שלך

מצחיק לומר את זה, אבל לפעמים הנזק שנעשה ברגע שנכנסים לבד להליך כזה, שווה יותר ממחיר הטיפול הרפואי עצמו. למה? בגלל שאין מקום לטעויות כשצריך להוכיח את מה שבעקיפין כבר ברור לך – שאתה באמת לא מסוגל לעבוד.

עורך דין שמתמחה בתביעות נזיקין ואובדן כושר עבודה, כמו עו"ד אזי כהן, יודע בדיוק איך לדבר את השפה של חברות הביטוח – שפה שמשלבת רמזים משפטיים עם אנגלית חוזית באורך של מגילה.

ומה אם קיבלת דחייה?

סטטיסטית, לא מעט תביעות נדחות בסיבוב הראשון. אבל—וזה אבל גדול—זה לא סוף הדרך. הדרך הנכונה:

• בדוק היטב את נימוקי הדחייה – אלו לא תמיד מבוססים.
• אל תתייאש: תביעות רבות מתקבלות בערעור או אחרי פנייה לעו"ד מקצועי.
• הניסיון של עורך הדין יכול להיות ההבדל בין כלום לשנים של פיצוי.

כמה זה שווה? יותר ממה שאתה חושב

אם לחשב את זה נכון – תביעת אובדן כושר עבודה מוצלחת יכולה להניב פיצויים של מיליוני שקלים, בהתאם לגובה השכר, שנות העבודה שצפויות היו לך, וגובה הפוליסה. מדובר בעתיד הכלכלי שלך – ושל המשפחה שלך.

ובין אם הפגיעה זמנית או קבועה – צריך לחשוב לא רק מה קרה לך, אלא איך אתה ממשיך מכאן. וזה מה שתביעה כזו בעצם מנסה לעשות – לא רק להחזיר אותך למה שהיה, אלא לייצר רשת ביטחון לעתיד.

רגע לפני שמסיימים – כמה מיתוסים שצריך לנפץ

• "אם יש לי ביטוח – ברור שאקבל כסף במקרה של נכות!"
  לא. ממש לא. הביטוח לא "מחכה לך עם צ'ק". מדובר בהליך, עם ראיות, חוות דעת ומלחמה על כל שקל.
• "אי אפשר לתבוע אחרי שעברו כמה חודשים…"
  גם לא נכון. יש התיישנות, אבל במקרים רבים ניתן לפעול גם בדיעבד – תלוי בנסיבות.
• "עדיף לא להגיש תביעה כדי לא 'להתגרות' בביטוח"
  שטות גמורה. אתה משלם להם? זה הזמן לראות תמורה.

אז מה באמת חשוב לדעת לפני שיוצאים למסע?

• בחר עורך דין שמתמקצע אך ורק בנזיקין וביטוח – לא חלטוריסט של תחומי דיני עבודה ביום ושל גירושין בערב.
• אל תוותר על חוות דעת רפואית עוצמתית – היא יכולה לעשות את כל ההבדל.
• אל תתנהל לבד. גם אם נראה לך שאתה יודע בדיוק מה קרה – אתה לא יודע איך לפרש את זה משפטית.

שורה תחתונה? לא מוותרים!

תביעות אובדן כושר עבודה הן לא משחק – הן הליך קריטי שעשוי לעצב לך את החיים מחדש. בכל רגע אתה עשוי לגלות כמה מהר המציאות יכולה להשתנות, ולגלות שנדרשת לא רק החלמה פיזית – אלא יכולת לשרוד כלכלית. ואם חברת הביטוח תנסה "לברוח בצד", תדע שאתה לא לבד.

עו"ד אזי כהן, מתמחה בתביעות נזיקין ורשלנות רפואית, מלווה אנשים בדיוק ברגעים האלה – עם שילוב של ניסיון, ליווי צמוד ויכולת משפטית שלא מפחדת ללכת עד הסוף. כי כשאתה מאבד את היכולת לעבוד – אתה לא אמור לאבד גם את הזכויות שלך.