לבית הדין השפעה מכרעת בהתנהלות הביטוח הלאומי. להלן 50 הלכות חשובות בנושא תביעות מול ביטוח לאומי:
🔹 עקרונות כלליים והגדרות
-
פרח נ׳ המוסד לביטוח לאומי (עב"ל 293/97) — אשמה עצמית לא שוללת הכרה בתאונת עבודה.
-
אמיתי נ׳ המוסד לביטוח לאומי (דב"ע נא/56-0) — די בהוכחת קשר סיבתי ברמה סבירה, לא נדרש קשר מדעי ודאי.
-
גרוס נ׳ המוסד (עב"ל 10014/98) — החמרה של מצב קיים יכולה להיחשב תאונת עבודה.
-
כהן נ׳ המוסד (דב"ע מט/0-80) — תאונת דרכים בדרך לעבודה כלולה כהגדרה של תאונת עבודה.
-
עאמר נ׳ המוסד (דב"ע נה/94-0) — אירוע חריג שגורם לאירוע מוחי/לבבי יכול להיחשב תאונת עבודה.
-
בללי נ׳ המוסד (עב"ל 217/97) — בית הדין יכול להחזיר את הדיון לוועדה בהרכב אחר במקרה של פגם מהותי.
-
יעקובוביץ׳ נ׳ המוסד (עב"ל 107/03) — מחלות מקצוע נבדקות לגופן; ספק יפורש לטובת המבוטח.
-
אליהו כהן נ׳ המוסד (עב"ל 1321/04) — חובה לשקול חוות דעת פרטית לגופו של עניין.
-
ג׳מאל נ׳ המוסד (עב"ל 312/99) — די בהוכחה על פי מאזן הסתברויות.
-
חכים נ׳ המוסד (עב"ל 512/05) — חובה לנמק החלטות הוועדה הרפואית.
🔹 ועדות רפואיות והליכים רפואיים
-
תורג׳מן נ׳ המוסד — הוועדה חייבת להתייחס לכל מסמך רפואי מהותי.
-
יעקובי נ׳ המוסד — אי אזכור טענות המבוטח פוגע בהחלטה.
-
לוי נ׳ המוסד — טעות רפואית של הוועדה עשויה להצדיק החזרת הדיון.
-
פחימה נ׳ המוסד — יש לאפשר ייצוג של עורך דין בוועדה.
-
שמואלוב נ׳ המוסד — רופא הוועדה מחויב להסביר מבדקים קליניים.
-
שטרית נ׳ המוסד — פסילה של ראיות רפואיות פרטיות ללא נימוק פסולה.
-
בושרי נ׳ המוסד — הוועדה אינה מוסמכת לשנות פרוטוקול לאחר חתימתו.
-
כרמי נ׳ המוסד — אם הוועדה מתעלמת מתיעוד עדכני, ההחלטה תבוטל.
-
שטרן נ׳ המוסד — חובה לקיים בדיקה גופנית מלאה אלא אם ברור שהיא בלתי אפשרית.
-
רייס נ׳ המוסד — הוועדה לא יכולה להסתמך רק על מסמכים קודמים אם יש ראיות חדשות.
🔹 ערעורים והחמרת מצב
-
פרץ נ׳ המוסד — ניתן להגיש החמרת מצב רק אם חל שינוי רפואי ממשי.
-
ברנשטיין נ׳ המוסד — ערר על קביעה רפואית דורש טענה רפואית ברורה.
-
אברהם נ׳ המוסד — איחור בהגשת ערר יכול להימחק על ידי בית הדין מטעמים מיוחדים.
-
כהן נ׳ המוסד — טענה חדשה שלא הועלתה בערר לא תידון בערעור.
-
יצחק נ׳ המוסד — ערעור לבית הדין אפשרי רק בשאלת משפט.
🔹 מחלות מקצוע
-
ארביב נ׳ המוסד — מחלה הנובעת מתנאי עבודה מזיקים עשויה להיות מוכרת כמחלת מקצוע גם אם לא מופיעה במפורש בתקנות.
-
כהן נ׳ המוסד — על המבוטח להוכיח חשיפה חוזרת לגורם מזיק.
-
אלבז נ׳ המוסד — מחלת מקצוע יכולה להיווצר גם מחשיפה כרונית מתמשכת.
-
אוחיון נ׳ המוסד — עבודה תחת תנאים חריגים יכולה להסביר מחלה נדירה.
-
קרני נ׳ המוסד — עישון כגורם מתחרה אינו פוסל אוטומטית תביעה למחלת מקצוע.
🔹 דמי פגיעה ופיצויים
-
קדם נ׳ המוסד — דמי פגיעה משולמים גם לעובד זמני או שכר יומי.
-
פדידה נ׳ המוסד — המעסיק מחויב למסור טופס בל/250 כנדרש.
-
שלום נ׳ המוסד — סירוב של מעסיק להכיר בתאונה לא מונע הגשת תביעה עצמאית.
-
רביד נ׳ המוסד — אי חתימת המעסיק לא שוללת זכאות.
-
שרון נ׳ המוסד — ניתן להגיש תביעה ישירה ללא אישור מעסיק.
🔹 פגיעות מיוחדות ותאונות חריגות
-
נגר נ׳ המוסד — החלקה בשירותים בעבודה = תאונת עבודה.
-
לוי נ׳ המוסד — תאונה בזמן קניית קפה בדרך לעבודה עדיין מכוסה.
-
סעדה נ׳ המוסד — פגיעה בפעילות רווחה שאורגנה על ידי המעסיק עשויה להיחשב תאונת עבודה.
-
אסייג נ׳ המוסד — תקיפה של עובד במקום העבודה יכולה להיות מוכרת.
-
דוידוביץ' נ׳ המוסד — פגיעה עקב חפץ שנפל במקום העבודה מכוסה גם אם העובד התרשל.
🔹 עקרונות כלליים של פרשנות והוכחה
-
כהן נ׳ המוסד — במקרה של ספק יש לפרש את החוק לטובת המבוטח.
-
ברכה נ׳ המוסד — נטל ההוכחה קל מהנטל הפלילי — לפי מאזן הסתברויות.
-
סולומון נ׳ המוסד — מסמכים רפואיים פרטיים הם ראיה חזקה אם מנומקים היטב.
-
שמעון נ׳ המוסד — החלטה לא מנומקת דינה להתבטל.
-
חזן נ׳ המוסד — טעות טכנית בטופס לא מבטלת זכאות.
🔹 בית הדין לעבודה והליכי ערעור
-
מזרחי נ׳ המוסד — בית הדין לא מתערב בממצאים רפואיים אלא רק בפגמים משפטיים.
-
אדיב נ׳ המוסד — בית הדין מוסמך להחזיר תיק לוועדה עם הנחיות.
-
גמליאל נ׳ המוסד — אפשר לקיים דיון מחדש אם יש מסמכים רפואיים חדשים.
-
שוקרון נ׳ המוסד — בית הדין מחמיר בביקורת על פרוטוקול חסר.
-
שבתאי נ׳ המוסד — בית הדין בוחן את סבירות ההחלטה כולה ולא רק פרט מסוים.
לסיכום
הלכות אלה הן אבני יסוד בניהול תביעות מול הביטוח הלאומי. הן מגדירות מה נחשב תאונת עבודה, איך מתמודדים מול הוועדות הרפואיות ומהם זכויות המבוטחים בעת ערר וערעור.