הביטוח שלך: היכן ההבדל בין אובדן כושר עבודה ונכות?

מה אתם לא יודעים על ההבדל בין תביעת אובדן כושר עבודה לנכות כללית – וזה עלול לעלות לכם ביוקר

הסיפור שמתחיל ב"שמעתי שיש דרך לקבל כסף מהביטוח" ונגמר בעוגמת נפש איומה

כמה פעמים שמעתם על מישהו מהסביבה שסבל מפציעה או מחלה, והתלבט איך להתמודד עם הבירוקרטיה הישראלית? האם לפנות לביטוח הלאומי? לתבוע את קרן הפנסיה, או אולי בכלל הביטוח הפרטי? הבלבול כמעט מתבקש — כי מי מבין בכלל מה ההבדל בין תביעת אובדן כושר עבודה לבין תביעת נכות כללית? כן, שתי התביעות עוסקות באותו נושא כללי – ירידה משמעותית בתפקוד. אבל הן לא אותו הדבר. ממש לא.

אם אתם כבר כאן, אל תדאגו – לא הולכת להיות כאן הרצאה משפטית משמימה. פשוט נאיר לכם את הדרך, בלי חפירות מיותרות, אבל עם כל מה שאתם באמת צריכים לדעת (ואתם אפילו תודו לנו על זה בסוף).

אז בואו נתחיל מההתחלה: לא כל נכות נמדדת אותו דבר

השאלה הראשונה שחשוב לשאול היא – מי הגוף שאתם תובעים? וזה מוביל אותנו להבחנה האמיתית שבין שתי התביעות האלה:

• נכות כללית – זו תביעה מול המוסד לביטוח לאומי. המטרה כאן היא להוכיח שנפגעתם פגיעה תפקודית שמונעת מכם לעסוק בכל עיסוק סביר, לאו דווקא המקצועי שלכם. כלומר: איבדתם את היכולת להשתלב באופן משמעותי בשוק העבודה.
• אובדן כושר עבודה – מוגשת מול חברת הביטוח או קרן הפנסיה, ובדרך כלל תלויה בפוליסה הספציפית שבידכם. כאן, מה שחשוב זה המקצוע הספציפי שלכם. אם הייתם מנתחים מוח ולא יכולים עוד להחזיק סכין – לגמרי יתכן שתקבלו קצבה, גם אם אתם כשירים לעבוד כמרצים באקדמיה.

רוצים לבדוק מי מקבל יותר כסף? לא מה שחשבתם

אחד ההבדלים הכי משמעותיים הוא כמובן בגובה התגמול, וזה המקום שבו דברים מתחילים להסתבך:

• תביעת נכות כללית – הקצבה מחושבת לפי מדרגות הכנסה ונכות, אפשר להגיע לכמה אלפי שקלים בודדים לחודש.
• תביעת אובדן כושר עבודה – הקצבה מחושבת לפי גובה השכר הקודם וביטוחים פרטיים. ברוב המקרים מדובר על עד 75% מהשכר החודשי לפני ההפסקה בעבודה. הבדל של שמיים וארץ, נכון?

ומה לגבי הדרישות? כמה כאב ראש מצריך כל אחד?

כאן אנחנו כבר נכנסים לאמנות הישראלית של "הגש תביעה ונסה לשרוד את זה". הנה למה:

• נכות כללית – כוללת דיונים בוועדות רפואיות, שאלות על התפקוד הכללי שלכם, הערכות בריאותיות ויכולת השתכרות.
• אובדן כושר עבודה – מצריכה חוות דעת רפואיות, חקירות של חברת הביטוח לעיתים (נו, הם חושדים שאתם מזייפים) ולעיתים גם בירוקרטיה מהגהנום.

בשני המקרים – לא כדאי לעשות את זה לבד. וגם אל תשלחו את החבר של בן הדוד שיש לו קצת קשרים. זה הזמן לשלוף את הארטילריה המשפטית הכבדה – עורך דין מתחום תאונות עבודה שבאמת מבין את המשחק.

שאלות שאתם כנראה כבר שואלים את עצמכם (ובצדק)

• אז למה לא לתבוע את שניהם?
  אפשר ואף מומלץ – במקרים רבים אפשר להגיש תביעה על נכות כללית מצד אחד, וגם תביעה לאובדן כושר עבודה מצד שני. אבל חשוב לדעת איך לעשות את זה בלי לפגוע בזכויות שלכם בכלל אחד.
• אני עצמאי – למי פונים?
  מצוין ששאלתם. עצמאים פעמים רבות מבוטחים רק באופן פרטי, ולכן אובדן כושר עבודה הוא הקייס האפשרי. נכות כללית קיימת גם עבור עצמאים – אבל עם מגבלות.
• אם חזרתי לעבוד – זה אומר שאני מאבד את הקצבה?
  לא בהכרח. לפעמים אפשר להשתלב בעבודה חלקית ועדיין לקבל אחוז מהקצבה – כל מקרה לגופו.
• מי מחליט אם אני באמת לא כשיר?
  במוסד לביטוח לאומי אלו הוועדות הרפואיות. בביטוח פרטי – מדובר בחוות דעת של רופאים שמתמנים, ולעיתים אף חקירות פרטיות.
• ומה אם אני שונא טפסים?
  אתם לא לבד. לשם כך בדיוק יש עורכי דין שמתמחים בתחום. כי לפעמים חתימת טופס לא נכון פשוט גוזרת עליכם הפסד של מאות אלפי שקלים

3 טעויות נפוצות שיכולות לעלות לכם בפנסיה

• חושבים שנכות רפואית = אובדן כושר עבודה – ממש לא. אפשר להיות נכה רפואית ולא לקבל שקל מהביטוח אם אתם עדיין יכולים לעבוד.
• מקבלים דחייה אחת – ומוותרים – חברות ביטוח אוהבות לדחות תביעות בפעם הראשונה, רק כדי לבדוק מי יתייאש. לא להפסיק.
• לא עוברים דרך עורך דין מומחה – כי חבר שעבר משהו דומה זה לא מספיק. התחום הזה משתנה כל הזמן: תקדימים, הנחיות, פרוצדורות – אל תנסו לבד.

כמה זמן זה לוקח באמת? (ספוילר: כנראה יותר ממה שחשבתם)

בין אם תבחרו לתבוע את הביטוח הלאומי או את הקרן הפרטית – תכינו את עצמכם לסבלנות. בממוצע:

• נכות כללית – כמה חודשים לפחות עד להחלטה, כולל ועדות, ערעורים והתכתבויות אינסופיות.
• אובדן כושר עבודה – שישה חודשים עד שנה, תלויות במורכבות המקרה. תביעות מורכבות יכולות להיגרר… הו, כן – גם לשנים.

אז מה שורת הסיום פה?

לא חסרים אנשים שלמדו על ההבדלים האלו בדרך הקשה. בין אם אתם מתמודדים עם פציעה, מחלה מתישה או סתם חיים שעברו תפנית, לדעת את ההבדלים בין נכות כללית לאובדן כושר עבודה זה לא מותרות – זו חובה.

ועם כל הכבוד לאינטרנט – ההמלצה הכי פשוטה שאני יכול לתת לכם: אל תעשו את זה לבד. פנו לעורך דין שבאמת מתמחה בתחום, כזה שאוכל את הטפסים של הביטוח הלאומי לארוחת בוקר, ושיודע בדיוק איך לגרום לחברת הביטוח שלכם להזיע, גם באמצע החורף.

עו"ד אזי כהן, מומחה לנזיקין ורשלנות רפואית, הוא בדיוק הכתובת בשבילכם. לא רק בשל הניסיון וההצלחות, אלא כי הוא באמת יודע מה עובר עליכם – ומתחייב לעבור את זה אתכם.

כי לפעמים זכויות זה דבר מסובך… ואנחנו כאן כדי לעשות את זה פשוט.