איך מתמודדים עם דחיית תביעה מחברת הביטוח?

איך מתמודדים עם דחיית תביעה מצד חברת הביטוח – ומה שחברת הביטוח לא רוצה שתדעו

הפתעה לא נעימה בתיבת הדואר

אתה מגיש תביעה לחברת הביטוח לאחר תאונת דרכים, פציעה בעבודה, או רשלנות רפואית, משוכנע לחלוטין שמגיע לך כל שקל. ואז זה מגיע – מכתב רשמי, משפטי באווירה אטומה – "התביעה נדחתה". כמה שורות, אפס אמפתיה, נימוק חמקמק, ואתה נשאר עם התחושה שמישהו עבד עליך.

אם ההרגשה הזו מוכרת לך – אתה לא לבד. וזה לא מקרה חד פעמי. חברות הביטוח מתמחות בלומר "לא", לעיתים כטקטיקה, גם כשברקע עומדת תביעה לגיטימית לחלוטין.

למה הן עושות את זה? 4 סיבות שאולי (לא) יפתיעו אותך

הנה טעימה מהשיקולים שעובדים מאחורי הקלעים:

• כוח ההרגל: דחייה אוטומטית שוחקת את אלה שמאבדים כח באמצע ונוותר.
• חיסכון כספי: לא לשלם – זה תמיד זול יותר, לא ככה?
• עמימות משפטית: יש סעיפים קטנים והם משתמשים בהם. והרבה.
• טקטיקת מו"מ: הדחייה היא חלק מתהליך – להתחיל ב"לא" ואז "אולי" ומשם ל"הסכמה בהנחה".

השלב הקריטי: אל תיבהל, תארגן את התגובה

זה הרגע שבו אנשים נוטים להתייאש – וחבל. אם התביעה שלך מוצדקת, יש לך מה לעשות, והרבה.

אז… מה כן עושים?

1. אל תזרוק את המכתב. קרא אותו שוב, בקור רוח

זה לא סתם קשקוש משפטי – כל מילה שם שקולה. תבחן את הנימוק – הוא כללני מדי? מתבסס על פרשנות יצירתית? ייתכן שזה פתח לטענה נגדית.

2. אסוף ראיות ► מסמכים הם המטבע שלך

• תיעוד רפואי מדויק – לא מכתב כללי מהמרפאה, אלא חוות דעת מפורטת.
• עדויות – עדים לתאונה, רופאים, בני משפחה שנכחו בטיפול.
• התכתבויות – מיילים, שיחות מוקלטות (אם החוק מאפשר).

3. פנה לעו"ד שמתמחה בנזיקין ורשלנות רפואית

לא כל עורך דין מבין את הניואנסים המטורפים של תביעות ביטוח. זה תחום שמצריך ניסיון, תחכום – ובעיקר הבנה איך חברות הביטוח "חושבות". עו"ד אזי כהן, לדוגמה, מכיר היטב את השיטות, נוסח המריחות, וה"טריקים" המשפטיים שהופכים תביעות מוצדקות לפינג-פונג משפטי.

4. אל תפחד מתביעה משפטית – לפעמים זה הכרח

רבים חוששים מההליך המשפטי, וחברות הביטוח יודעות זאת. אבל עורך דין טוב ידע להעריך מתי באמת שווה להיכנס להליך, וכשכן – אלו פעמים רבות שהלחץ הפוך עובר לחברת הביטוח.

שאלות נפוצות שאולי עוברות לך בראש עכשיו

ש: אין לי כסף לעורך דין – מה עושים?
ת: עו"ד בתחום הזה יפעל לרוב על בסיס הצלחה. כלומר – רק אם אתה מקבל פיצוי, הוא מקבל שכר. אין סיכון כלכלי upfront.

ש: חברת הביטוח כתבה שאין קשר בין התאונה לנזק – זה סופי?
ת: ממש לא. המון תביעות נדחות על סמך ניסוח עמום כזה. חוות דעת נגדית יכולה להפוך את הקערה על פיה.

ש: כבר עברו כמה חודשים מאז הדחייה – הפסדתי את הסיכוי?
ת: ייתכן שעדיין אפשר לפעול. יש מקרים שבהם הזמן לא פועל לטובתך, אבל עדיין יש דרכים להתמודד עם זה משפטית.

ש: מה הסיכוי שבסוף יפסקו לי פיצוי?
ת: תלוי במקרה, כמובן. אבל כאשר עו"ד מעריך שהסיכויים טובים – זה כבר סימן חיובי. זכייה יכולה להיות מלאה או לפחות בהסדר.

מקרה אמיתי שהיה – והמסקנות ממנו

רונית, אחות במרכז רפואי בצפון, הגישה תביעה לאחר שנפלה במסגרת העבודה. הדו"ח הרפואי ציין "נקע קל", וחברת הביטוח מיהרה לדחות בטענה של "חבלה קלה ללא נכות תפקודית". רונית כמעט וויתרה – עד שפנתה לעו"ד נזיקין. לאחר איסוף התיעוד הנוסף (כולל MRI שהראה נזק קשרים), וחוות דעת של מומחה – החברה לא רק שהודתה בנכות, אלא גם פיצתה אותה ביותר מ-200,000 ש"ח. ומה הכי מפתיע? זה לקח פחות משנה.

מה עוד לא סיפרו לכם על חברות הביטוח?

• חלק מהדחיות בכלל מבוססות על מחשוב אוטומטי ואלגוריתמים, לא "בן אדם" שראה את המסמכים.
• רק מעטים מערערים באמת – וזה בדיוק מה שחברות הביטוח בונות עליו.
• במקרים של רשלנות רפואית, הביטוח של הרופא או המוסד יילחם בכלים משפטיים מתקדמים – תבוא מוכן.

ולסיום – איזה מסר הכי חשוב לזכור?

אם יש משהו אחד לקחת מהמאמר הזה, זה לא לקבל "לא" כתשובה סופית. דחיית תביעה היא לא סוף פסוק – אלא קו התחלה למאבק, וכשיש לך את הכלים והייצוג הנכון – הקרב הופך לאפשרי. ואפילו מנצח.

אז בפעם הבאה שאתה מקבל מכתב דחייה – אל תקרע אותו, תתקשר לעו"ד. או כמו שנהוג לומר בפחות פורמליות – אם מנסים לעבוד עליך, תוודא שיש לך מישהו שיעבוד בשבילך בחזרה (רק באופן חוקי כמובן).