חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שלכם? רגע לפני שאתם מוותרים – תקראו את זה
תשובה אחת פשוטה למקרה סבוך ומעייף: מה עושים כשאומרים לכם "לא" במקום "כן"
הצורך בתביעה סיעודית נולד בדרך כלל ברגעים רגישים מאוד – בריאות שמתדרדרת, ירידה בתפקוד, בן משפחה שזקוק לעזרה יומיומית… ובדיוק כשחושבים שאפשר להישען על הביטוח שעבדנו כל החיים למענו – מגיע המכתב, עם שלוש מילים קטנות ומעצבנות: "התביעה נדחתה".
אם גם אתם קיבלתם דחייה מתישה מחברת הביטוח, הידיעה הבאה אולי תפתיע אתכם: זה ממש לא סוף הסיפור. להיפך, במקרים רבים – זה רק הפרק הראשון במאבק מוצלח.
93% מהמבוטחים מוותרים. ממש חבל שהם לא קוראים את זה
הסטטיסטיקה מדברת בעד עצמה: רוב מוחלט של המבוטחים אפילו לא טורחים לערער. הם מקבלים את הדחייה כסופית, חושבים שהחברה כנראה צודקת, או שפשוט אין להם את הכוח להתחיל את כל זה עכשיו. אבל מה שחלק גדול מהאנשים לא מבינים – זה שיש לכם זכויות, והרבה מהן.
כשזה מגיע לדחיית תביעת סיעוד, לפעמים מדובר בפרטים טכניים, מסמכים שלא גובשו נכון, ניסוח לא הכי מדויק של הרופא או אפילו פרשנות מעוותת של חברת הביטוח. וכאן בדיוק נכנס לתמונה עורך דין שמתמחה בנזיקין ורשלנות רפואית – כמו עוה"ד אזי כהן.
מה באמת עומד מאחורי ה"דחייה"?
בואו נחשוף את הקלפים. על פי רוב, הדחייה של חברות הביטוח תתבסס על אחת או יותר מהעילות הבאות:
- הצהרת בריאות חלקית – טוענים שהמבוטח לא דיווח על מחלה קיימת בעת ההצטרפות.
- אי עמידה בקריטריונים לתפקוד סיעודי – טוענים שהמבוטח עדיין יכול לבצע חלק מפעולות היומיום.
- אי המצאת מסמכים רפואיים רלוונטיים – גורמים לעיכוב או דחייה כוללת של התביעה.
- חריגים בפוליסה – סעיפים קטנים וחשוכים שנשמעים כמו מדע בדיוני, אבל קובעים אם תזכו לקצבה.
וכשבודקים היטב – מגלים שבלא מעט מהמקרים מדובר בפרשנות יצירתית של חברת הביטוח, שרק עורך דין מנוסה ידע איך לפרק לרסיסים קטנים.
5 שאלות שחייבים לשאול לפני שנכנעים
- האם חברת הביטוח ביצעה בדיקות עצמאיות, או הסתמכה רק על רופא מטעמה?
- האם הרופא שבדק את התפקוד שלכם אכן מומחה בתחום הסיעודי?
- האם הוסברו לכם כל סעיפי הדחייה בפירוט, או שקיבלתם "לא" כללי ומהדהד?
- האם התביעה לוותה בחוות דעת רפואית מטעמכם?
- האם פניתם לעורך דין המומחה בתביעות סיעוד מול חברות הביטוח?
אם עניתם בשלילה על אחת מהשאלות – יש סיכוי טוב שדחיית התביעה לא מחזיקה מים.
איך כן נלחמים? התהליך בקצרה, בלי כאב ראש
התמודדות עם חברת ביטוח זה עסק לא קל, אבל גם ממש לא בלתי אפשרי. הנה מפת דרכים פשוטה –
- אוספים את כל החומר הרפואי: סיכום מידע רפואי עדכני, תיעוד של האשפוזים, טיפולים, בדיקות והמלצות.
- מכינים דו"ח ADL (בדיקה תפקודית) על ידי גורם מקצועי אובייקטיבי.
- שולחים מכתב תגובה/ערעור מקצועי לחברת הביטוח – רצוי בליווי עורך דין מומחה לתחום.
- במידת הצורך – מגישים תביעה לבית המשפט.
הנקודה החשובה? לחברת הביטוח אין את המילה האחרונה. לא רק שאפשר לערער – בהרבה מאוד מקרים זה משתלם.
ומה עם רשלנות רפואית שתרמה למצב הסיעודי?
כאן נכנסת זווית משפטית מרתקת נוספת. לא מעט מבוטחים חווים הידרדרות במצב הבריאותי בעקבות טיפול רפואי שגוי, אבחנה שהתעכבה, ניתוח שהסתבך או שיקום רשלני. במקרה כזה – יכול להיות שמלבד תביעת הסיעוד, עומדת לנפגע גם עילת תביעה בגין רשלנות רפואית.
התביעה הזו יכולה להיות נפרדת, או משולבת עם דרישת קצבה מתמשכת בגין המצב הסיעודי שהחמיר בעקבות אותה רשלנות.
אז… למה דווקא עורך דין שמתמחה בנזיקין ורשלנות רפואית?
אין פה קסמים – רק שילוב מדויק בין ידע רפואי, הבנה עמוקה בפוליסות ביטוח ויכולת מקצועית לפרק כל טענה משפטית. עורך דין כמו אזי כהן, שפועל שנים בתחום הזה, כבר ראה את כל הטריקים הקלאסיים של חברות הביטוח – ויודע איך לשבור אותם בזהירות, ולעיתים גם בהומור.
- הוא יודע לזהות מתי הדחייה מוחלטת – ומתי היא פשוט בולשיט.
- הוא יודע איזה מסמכים יכריעו את התיק – ואיפה לשים דגש בפרטים הקטנים.
- והכי חשוב – הוא לא מפחד להילחם כשהצדק בצד שלכם.
קיבלתם דחייה? גם לזה יש ערעור!
המונח "תביעת סיעוד" נשמע טכני, כמעט יבש. אבל לפעמים זה ההבדל בין לחיות בכבוד או לשרוד בקושי. אם אתם או מישהו אהוב עליכם קיבלתם דחייה – אל תקבלו אותה כמובן מאליו. כי ברוב המקרים היא פשוט… לא מוצדקת.
זה לא מוגזם להגיד שתשובה אחת נכונה – יכולה לעשות את כל ההבדל. וזו התשובה: לא נכנעים. נלחמים. משתפים את העורך דין המתאים. וכן – גם הופכים את הדחייה לאישור.