כאשר אדם מגיע למצב שבו הוא כבר לא יכול לתפקד באופן עצמאי – עולה השאלה: מי יעזור לו כלכלית?
בישראל קיימות שתי מערכות עיקריות שמעניקות תמיכה סיעודית:
-
גמלת סיעוד מביטוח לאומי.
-
גמלת סיעוד מפוליסת ביטוח פרטית או קבוצתית.
לכאורה, שתיהן נועדו לאותה מטרה – לסייע לאדם במצב סיעודי. בפועל, מדובר בשתי מערכות שונות לחלוטין, עם תנאים, סכומים וזכויות שונות.
במאמר הזה נעשה סדר בין השתיים, נבין את ההבדלים, ונדבר גם על השילוב האפשרי ביניהן.
מהי גמלת סיעוד מביטוח לאומי?
ביטוח לאומי הוא גוף ממלכתי שמטרתו לדאוג לרווחת האזרחים. אחת הקצבאות המרכזיות שהוא מעניק היא גמלת סיעוד.
מי זכאי?
-
אזרחים מגיל פרישה ומעלה.
-
מי שמתגורר בבית (לא במוסד סיעודי).
-
מי שמתקשה לבצע פעולות יומיומיות (ADL).
-
מי שהכנסתו החודשית אינה עולה על רף מסוים.
מה מקבלים?
הסיוע מביטוח לאומי ניתן בעיקר בצורה של שעות טיפול בבית – כלומר מטפל/ת שמגיע/ה לסייע בקניות, ניקיון, רחצה, השגחה וכדומה.
במקרים מסוימים ניתן לקבל קצבה כספית, בעיקר כאשר המבוטח מעסיק מטפל פרטי.
כמה מקבלים?
היקף הסיוע נע בין כ־9 שעות טיפול שבועיות לזקן עם תפקוד חלקי – ועד כ־28 שעות ואף יותר במקרים קשים מאוד.
ומה לגבי ביטוח סיעודי פרטי?
במקביל, רבים רכשו במהלך השנים פוליסות ביטוח סיעודי – פרטיות או קבוצתיות (דרך קופת חולים, מקום עבודה או באופן עצמאי).
מי זכאי?
מי שרכש פוליסה והיה מבוטח בעת קרות האירוע, ועמד בתנאים:
-
חוסר יכולת לבצע 3 מתוך 6 פעולות יומיומיות (ADL).
-
או ירידה קוגניטיבית משמעותית (דמנציה, אלצהיימר).
מה מקבלים?
כאן ההבדל הגדול: הביטוח הפרטי משלם קצבה כספית חודשית, לרוב בין 5,000 ל־12,000 ₪ (ולעיתים אף יותר). הכסף מועבר ישירות לחשבון הבנק של המבוטח או משפחתו.
כמה זמן מקבלים?
הפוליסות משתנות: חלקן משלמות ל־3 שנים בלבד, אחרות ל־5 שנים, ויש גם פוליסות עם כיסוי "לכל החיים".
השוואה – ביטוח לאומי מול ביטוח פרטי
| פרמטר | ביטוח לאומי | ביטוח פרטי |
|---|---|---|
| זכאות | מגיל פרישה, תלוי במבחן הכנסות | תלוי בפוליסה, ללא קשר לגיל (מלבד הגבלת כניסה) |
| מה מקבלים | שעות טיפול בבית או קצבה מוגבלת | קצבה כספית חודשית ישירה |
| גובה הסיוע | שעות מוגבלות, ערך כלכלי נמוך יחסית | אלפי שקלים בחודש |
| משך | כל עוד נמשך המצב הסיעודי | בהתאם לפוליסה – 3/5 שנים או לכל החיים |
| מי משלם | גוף ציבורי (ביטוח לאומי) | חברת ביטוח פרטית |
| מבחן הכנסות | כן | לא |
דוגמה מהחיים: רותי, 78
רותי, בת 78, אובחנה כחולת אלצהיימר ומתקשה בתפקוד יומיומי.
-
בביטוח לאומי: היא זכאית ל־22 שעות טיפול שבועיות. זה עוזר, אבל לא מכסה מטפל צמוד.
-
בביטוח הפרטי: היא מקבלת 7,000 ₪ בחודש ישירות לחשבון – וזה מאפשר להעסיק מטפל פרטי במשרה מלאה.
השילוב בין השניים מאפשר למשפחה לנהל את המצב בצורה מכובדת.
ומה לגבי ביטוחי קופות החולים?
חלק גדול מהישראלים רכשו ביטוח סיעודי דרך קופות החולים. מדובר בביטוח קבוצתי, שבשנים האחרונות עבר רפורמות רבות.
חשוב לדעת:
-
הכיסוי מוגבל בזמן (לרוב 3–5 שנים).
-
הסכום החודשי מוגבל.
-
אבל – זה עדיף מכלום, ויכול להוות רשת ביטחון חשובה.
הבעיות עם ביטוח לאומי
-
מבחן הכנסות – מי שהכנסתו גבוהה יחסית לא יקבל גמלת סיעוד.
-
שעות מוגבלות – גם במקרים קשים, התמיכה לא מספיקה למטפל צמוד.
-
בירוקרטיה – תהליך ההכרה כרוך בבדיקות, טפסים ולעיתים עיכובים.
הבעיות עם ביטוח פרטי
-
דחיות רבות – חברות הביטוח מפרשות את תנאי הפוליסה בצמצום.
-
המתנה לתשלומים – לעיתים צריך לעבור חודשים עד שמתחילים לשלם.
-
כיסוי מוגבל בזמן – לא כל הפוליסות מעניקות "לכל החיים".
פסיקה רלוונטית
🔹 בית המשפט העליון קבע (2019): שחברת ביטוח לא יכולה להתנות קבלת תגמולים בכך שהמבוטח לא יקבל גמלה מביטוח לאומי. כלומר – ניתן לקבל משני המקורות במקביל.
🔹 פסק דין מחוזי (2021): נקבע שאישה עם דמנציה זכאית גם לגמלת סיעוד מביטוח לאומי וגם לתגמולים מהפוליסה הפרטית, משום שמדובר בשני מקורות נפרדים.
שילוב בין ביטוח לאומי לפרטי – אפשרי ואף רצוי
רבים שואלים: האם אפשר לקבל גם מביטוח לאומי וגם מהביטוח הפרטי?
התשובה היא כן! מדובר בשני מקורות נפרדים לחלוטין:
-
ביטוח לאומי הוא גוף ציבורי שמעניק קצבה על פי חוק.
-
ביטוח פרטי הוא חוזה מול חברת הביטוח.
שניהם לא סותרים אחד את השני – אלא משלימים.
טיפים למבוטחים
-
בדקו זכאות בביטוח לאומי מוקדם – גם אם יש לכם ביטוח פרטי, הסיוע של ביטוח לאומי יכול לעזור.
-
שמרו את כל המסמכים הרפואיים – הם שימושיים גם מול ביטוח לאומי וגם מול חברות הביטוח.
-
אל תתבלבלו בין השניים – כל גוף בוחן קריטריונים שונים, וחשוב להגיש לכל אחד את הטפסים המתאימים.
-
היעזרו בעו"ד במידת הצורך – במיוחד מול חברות הביטוח הפרטיות.
סיכום
ההבדל בין ביטוח לאומי לבין ביטוח פרטי בתביעות סיעוד הוא עצום:
-
ביטוח לאומי מספק בעיקר שעות טיפול, בתנאי הכנסה מוגבלים.
-
ביטוח פרטי מספק כסף מזומן – ולעיתים בסכומים משמעותיים.
-
ניתן וכדאי לשלב בין שניהם.
מילה לסיום
כשזה מגיע לסיעוד, לא מדובר במותרות – אלא בצורך בסיסי של חיים בכבוד. ביטוח לאומי מעניק רשת ביטחון, אבל לרוב היא לא מספיקה. הביטוח הפרטי נועד להשלים את החסר. מי שמוצא את עצמו מתמודד עם מצב סיעודי – חשוב שידע שיש לו זכויות בשני המישורים, ושאסור לו לוותר עליהן.