מדריך מעשי למשפחות ולמבוטחים
הרגע שבו חברת הביטוח שולחת מכתב ובו נכתב: "לא נמצאת זכאי לתגמולי ביטוח סיעודי" הוא רגע קשה. לא רק בגלל הפגיעה הכלכלית – אלא גם בגלל התחושה של חוסר אונים. אחרי שנים של תשלום פרמיות, כשסוף סוף מגיע הרגע שבו זקוקים לביטוח – הדלת נסגרת.
אבל חשוב לדעת: דחייה של תביעת סיעוד היא לא סוף פסוק. זהו רק השלב הראשון במאבק, ויש לא מעט צעדים שניתן לעשות כדי לשנות את התמונה.
במאמר הזה נבחן:
-
למה חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד.
-
מה כדאי לעשות מיד אחרי הדחייה.
-
כלים משפטיים ופסיקה שעשויים לסייע.
-
מתי מומלץ לערב עורך דין.
למה חברות הביטוח דוחות תביעות סיעוד?
חברות הביטוח פועלות כגופים עסקיים – ולכן יש להן אינטרס כלכלי ברור לדחות כמה שיותר תביעות. הדחיות מתבססות על כמה טענות שחוזרות על עצמן:
-
המבוטח לא עומד בהגדרה של "סיעודי".
לדוגמה: לטענת חברת הביטוח, הוא כן מצליח להתלבש לבד, ולכן אינו עומד בתנאי הפוליסה. -
מדובר במצב זמני ולא קבוע.
למשל אחרי ניתוח או פציעה, החברה טוענת שהמצב ישתפר תוך חודשים ספורים. -
חוסר מסמכים רפואיים.
לעיתים התביעה מוגשת בלי מספיק מסמכים עדכניים, ואז החברה טוענת שאין הוכחה מספקת למצב. -
אי־גילוי נאות בעת רכישת הפוליסה.
חברות רבות טוענות שהמבוטח הסתיר מידע רפואי בעבר, ולכן הפוליסה לא תקפה.
דוגמה מהחיים: יוסי בן ה־70
יוסי, בן 70, עבר אירוע מוחי ומתקשה מאוד בתפקוד היומיומי. כשהגיש תביעת סיעוד, חברת הביטוח דחתה אותו בטענה ש"המצב זמני ושניתן לשיקום". בפועל, גם אחרי שנה מצבו לא השתפר. רק לאחר מאבק משפטי הוא הצליח לקבל את הגמלה – רטרואקטיבית.
המסקנה: אל תוותרו על הזכויות שלכם רק בגלל מכתב דחייה.
מה עושים מיד אחרי שמקבלים מכתב דחייה?
1. לקרוא את מכתב הדחייה בעיון
המכתב יכלול את הסיבה לדחייה. חשוב להבין את הטענה המדויקת – האם מדובר בחוסר מסמכים, טענה רפואית, או טענת אי־גילוי.
2. לאסוף מסמכים רפואיים נוספים
לפני שמוותרים, כדאי לאסוף עוד חוות דעת רפואיות: רופא משפחה, גריאטר, נוירולוג או פסיכוגריאטר – בהתאם למקרה.
3. לשקול ערר פנימי מול חברת הביטוח
חלק מהחברות מאפשרות להגיש ערר או בקשה לבחינה מחדש. זה לא תמיד מצליח – אבל לעיתים זה מקצר תהליכים.
4. להתייעץ עם עורך דין מומחה
כאן מגיע השלב שבו כדאי להיעזר במומחה לתביעות סיעוד. לעורך הדין יש ניסיון בזיהוי נקודות התורפה של חברות הביטוח, ובבניית תיק חזק.
מה קורה כשפונים לבית המשפט?
במקרים רבים, הדרך לקבלת הגמלה עוברת דרך בית המשפט. שם כבר המאזניים נוטים להיות הוגנים יותר:
-
בית המשפט בוחן את כלל החומר הרפואי.
-
ניתן להביא חוות דעת של מומחה מטעם התובע.
-
השופטים מתייחסים גם לפסיקה קודמת, שמחייבת את חברות הביטוח לעמוד מאחורי ההתחייבויות שלהן.
פסיקה מרכזית בנושא דחיית תביעות סיעוד
🔹 תיק פלוני נ' חברת ביטוח גדולה (2020):
חברת הביטוח טענה שהמבוטחת אינה סיעודית כי היא מסוגלת ללכת בעזרת מקל. בית המשפט קבע כי יכולת תנועה עם מקל אינה שוללת תלות בעזרת זולת, והורה לשלם את מלוא הגמלה.
🔹 תיק אלמוני נ' חברה לביטוח (2022):
חברת הביטוח טענה שהמבוטח הסתיר מידע רפואי בעברו. בית המשפט קבע שהמידע לא היה מהותי, ולכן החברה לא יכלה להסתמך על טענה זו.
🔹 תיק אחר (2023):
מבוטח עם דמנציה נדחה בטענה שהוא כן שולט בסוגרים. בית המשפט קבע שדו"ח האחות לא שיקף את מצבו האמיתי, וקיבל את התביעה.
טעויות נפוצות של מבוטחים לאחר דחייה
-
מוותרים מיד.
חלק מהאנשים חושבים שאם קיבלו "לא", זה סופי – וזה ממש לא נכון. -
מגישים שוב בלי לשנות כלום.
חברת הביטוח לא תשנה את דעתה אם לא תוגש חוות דעת חדשה או מסמכים נוספים. -
מתמודדים לבד מול החברה.
כמו שלא הולכים למשפט פלילי בלי עורך דין, גם כאן הסיכוי מול חברת ביטוח מנוסה קטן בלי ליווי מקצועי.
כמה זמן זה לוקח?
-
ערר פנימי: לרוב שבועות עד חודשים ספורים.
-
הליך משפטי: עשוי להימשך חודשים ואף שנה ויותר – אבל ברוב המקרים שווה את המאמץ, במיוחד כשמדובר בעשרות אלפי שקלים בשנה.
טיפים פרקטיים למבוטחים
-
תעדו הכל – שמרו כל מכתב, דו"ח רפואי או צילום.
-
תכננו קדימה – אם אתם יודעים שהמצב לא זמני, אל תחכו – פנו לייעוץ מוקדם.
-
אל תתביישו להראות את הקושי – מבוטחים רבים מנסים "להחזיק חזק" בבדיקות. דווקא הצגת הקושי האמיתי חשובה.
-
אל תוותרו – זכרו שהכסף הזה נועד בדיוק עבור המצב הזה.
סיכום
דחיית תביעת סיעוד היא חוויה מתסכלת – אבל היא לא גזר דין סופי. חברות הביטוח דוחות לא מעט תביעות, לעיתים בניגוד להיגיון ולמציאות. למבוטחים יש זכויות ברורות, ובאמצעות איסוף מסמכים, חוות דעת רפואיות, ערר פנימי ובמידת הצורך – פנייה לבית המשפט – ניתן להפוך את ההחלטה.
מילה אחרונה
אם אתם או אדם קרוב קיבלתם דחייה מתסכלת – אל תישארו לבד במערכה. ליווי משפטי נכון יכול לעשות את כל ההבדל בין דחייה מתמשכת לבין קבלת גמלה שמגיעה לכם כחוק.