להגיש תביעת סיעוד מול חברת ביטוח זה לא עניין פשוט. מצד אחד – שילמנו במשך שנים פרמיות גבוהות, מתוך מחשבה שברגע האמת נקבל סיוע. מצד שני – כשהרגע הזה מגיע, מתברר שהדרך לקבלת הגמלה רצופה בבירוקרטיה, טפסים, בדיקות רפואיות… ולעיתים גם דחיות מתסכלות.
אבל האמת היא, שלא תמיד האשם הוא רק בחברת הביטוח. פעמים רבות, המבוטחים עצמם עושים טעויות שמחלישות את התביעה שלהם. במאמר הזה נסקור את הטעויות הנפוצות – וניתן כלים איך להימנע מהן.
טעות מספר 1: לא מציגים את הקושי האמיתי
מבוטחים רבים – במיוחד אנשים מבוגרים – נוטים "להחזיק חזק" ולהראות שהם מסתדרים לבד. כשמגיעה האחות או הרופא מטעם חברת הביטוח, הם מתביישים לבקש עזרה או מנסים להוכיח שהם עדיין עצמאיים.
דוגמה מהחיים:
מרים, בת 82, לא מצליחה להתקלח לבד כבר חודשים. אבל כשהגיעה אחות מטעם חברת הביטוח לבדיקה – היא התעקשה להיכנס לאמבטיה בכוחות עצמה. בסופו של דבר היא הצליחה בקושי, אבל האחות רשמה: "מבצעת רחצה עצמאית". התוצאה: דחיית תביעה.
איך להימנע?
בבדיקה – מציגים את המציאות, גם אם היא לא נעימה. אם נדרשת עזרה, יש להראות את הצורך.
טעות מספר 2: לא אוספים מספיק מסמכים רפואיים
חברות הביטוח דורשות מסמכים רפואיים עדכניים שמוכיחים את המצב הסיעודי. לא פעם מבוטחים מגישים טפסים חלקיים או ישנים מדי, מה שמקל על החברה לדחות.
איך להימנע?
-
לבקש חוות דעת מרופא משפחה, גריאטר או נוירולוג.
-
לצרף סיכומי ביקור, בדיקות עדכניות, ואפילו חוות דעת של מטפלות סיעודיות.
-
לשמור עותק מכל מסמך.
טעות מספר 3: בלבול בין ביטוח לאומי לביטוח פרטי
לא מעט מבוטחים חושבים שאם הם מקבלים גמלת סיעוד מביטוח לאומי – זה אומר שהם לא זכאים לגמלה מהביטוח הפרטי. בפועל, מדובר בשני מסלולים נפרדים לחלוטין.
איך להימנע?
לדעת: ניתן לקבל גם וגם. ביטוח לאומי לא פוגע בזכות מול הביטוח הפרטי – ולהפך.
טעות מספר 4: הסתמכות על בדיקה של רופא מטעם חברת הביטוח בלבד
חברת הביטוח שולחת רופא מטעמה לבדוק את המבוטח. זה חשוב – אבל לעיתים קרובות הדו"ח הזה לא משקף את המציאות.
איך להימנע?
-
לדאוג לחוות דעת נגדית של רופא פרטי מומחה.
-
לאפשר לבן משפחה להיות נוכח בבדיקה ולתעד במידת הצורך.
טעות מספר 5: לא מגישים ערר אחרי דחייה
חלק מהמבוטחים מקבלים מכתב דחייה – ומרימים ידיים. הם חושבים שזה סופי. בפועל, מדובר בטעות קריטית.
איך להימנע?
לדעת שדחייה ראשונית היא רק שלב ראשון. אפשר להגיש ערר פנימי, ואפשר לפנות לבית המשפט – ששם הסיכויים הרבה יותר גבוהים.
טעות מספר 6: אי־גילוי מלא בהצהרת בריאות
כאשר נרשמים לביטוח סיעודי, יש למלא הצהרת בריאות. רבים "מעגלים פינות" ולא מציינים מחלות מהעבר, מתוך חשש שלא יתקבלו. שנים אחר כך – כשהם מגישים תביעה – החברה טוענת להפרת חובת גילוי, ודוחה.
איך להימנע?
בהצטרפות לביטוח – להיות שקופים לחלוטין. עדיף לשלם פרמיה מעט גבוהה יותר – מאשר להפסיד את כל הזכאות בעתיד.
טעות מספר 7: ויתור על עורך דין
רבים חושבים ש"לא צריך עורך דין", ושאפשר להתמודד לבד מול חברת ביטוח. לעיתים זה מצליח – אבל ברוב המקרים, חברות הביטוח מחזיקות צוות משפטי מיומן, ומבוטח בודד מתקשה לעמוד מולם.
איך להימנע?
לפחות להתייעץ עם עורך דין שמתמחה בתביעות סיעוד. פעמים רבות שכר הטרחה מחזיר את עצמו עשרות מונים בזכות ההצלחה בתביעה.
טעות מספר 8: אי־עמידה בזמנים
חלק מהפוליסות קובעות תקופת התיישנות – כלומר, חלון זמן שבו ניתן להגיש תביעה. אם מחכים יותר מדי – מאבדים את הזכות.
איך להימנע?
להגיש תביעה מיד כשמתחיל המצב הסיעודי, ולא לדחות. במקביל, לשמור על מעקב קבוע אחרי מצב הביטוח.
טעות מספר 9: התפשרות על סכומים נמוכים
חברות הביטוח לעיתים מציעות "פשרה": לשלם חלק קטן מהקצבה כדי לסיים את הסיפור. משפחות רבות, מותשות מהמאבק, מקבלות את ההצעה.
איך להימנע?
לפני שמסכימים לכל פשרה – להתייעץ עם מומחה. לעיתים אפשר לקבל פי כמה ממה שמוצע.
טעות מספר 10: לא מודעים לזכויות נוספות
מעבר לגמלת סיעוד, לעיתים המבוטח זכאי גם להטבות נוספות – כמו פטור ממס הכנסה, הנחות בארנונה או סיוע בשירותי רווחה. רבים פשוט לא יודעים על כך.
איך להימנע?
לפנות לייעוץ כולל (משפטי וחברתי), ולבדוק את כל הזכויות במקביל.
פסיקה רלוונטית
🔹 תיק אלמוני נ' חברת ביטוח (2021):
בית המשפט קבע כי מבוטח שניסה להראות שהוא "עצמאי" בבדיקה – למרות שבפועל לא היה – לא פוסל את תביעתו, משום שהמסמכים הרפואיים הוכיחו את ההיפך.
🔹 תיק פלוני נ' קופת חולים (2022):
מבוטח שקיבל הצעת פשרה על 2,000 ₪ לחודש – ובסיוע עורך דין זכה לבסוף ב־7,500 ₪ לחודש.
סיכום
טעויות קטנות בתביעת סיעוד עלולות לעלות ביוקר – ולעיתים אפילו למנוע לחלוטין את קבלת הגמלה. מצד שני, מודעות, הכנה נכונה וליווי מקצועי יכולים להפוך את התמונה.
מילה לסיום
תביעת סיעוד היא לא רק מאבק משפטי – היא מאבק על הזכות לחיות בכבוד. אל תתנו לטעויות להכשיל אתכם. התכוננו נכון, שמרו מסמכים, הציגו את המציאות כפי שהיא, ואל תחששו לפנות לייעוץ משפטי.