אחת השאלות המורכבות ביותר בתביעות נזקי גוף בעקבות תאונות דרכים נוגעת למצב שבו הנפגע סבל עוד לפני התאונה מבעיה רפואית קיימת – כאבי גב כרוניים, פגיעה קודמת בברך, מחלה אורתופדית או כל מצב אחר. במקרים כאלה עולה השאלה: האם מגיע פיצוי מלא, פיצוי חלקי, או שמא הביטוח יטען שהנזק כלל לא נגרם מהתאונה אלא הוא המשך של מצב קיים?
למה מצב רפואי קודם מסבך את התביעה?
חברות הביטוח בוחנות בקפידה את התיק הרפואי של הנפגע עוד לפני התאונה. אם מתגלה שהנפגע כבר טופל בעבר באותו אזור בגוף שנפגע בתאונה, עלולה לעלות טענה כי חלק מהנכות או מהכאב אינו קשור לתאונה עצמה, אלא הוא תוצאה של המצב הקודם. טענה כזו, אם תתקבל, עלולה להוריד משמעותית את סכום הפיצוי המגיע לנפגע.
עם זאת, חשוב להבין: קיומו של מצב רפואי קודם אינו שולל באופן אוטומטי את הזכות לפיצוי. החוק מכיר בעיקרון לפיו אדם שנפגע בתאונה זכאי לפיצוי גם אם התאונה רק החמירה מצב שכבר היה קיים אצלו.
מהי "החמרת מצב" ואיך היא נבחנת?
כאשר תאונת דרכים גורמת להחמרה במצב רפואי שהיה קיים מבעוד מועד, נהוג לבחון את התרומה היחסית של התאונה למצב הנוכחי. המומחה הרפואי, בדרך כלל אורתופד, נוירולוג או מומחה רלוונטי אחר בהתאם לסוג הפגיעה, נדרש להעריך:
- מהי הנכות שהייתה קיימת אצל הנפגע עוד לפני התאונה (אם בכלל)
- מהי הנכות הכוללת לאחר התאונה
- מהו החלק היחסי בנכות שניתן לייחס לתאונה עצמה, להבדיל מהמצב הקודם
ההפרש בין הנכות שלאחר התאונה לנכות שהייתה קיימת קודם לכן הוא לרוב הבסיס לחישוב הפיצוי בגין הפגיעה הגופנית. חשוב לציין כי גם אם הנפגע היה א-סימפטומטי לגמרי לפני התאונה – כלומר לא חש כאבים וחי חיים נורמליים חרף קיומו של ממצא רפואי מסוים בבדיקות – עדיין ניתן לטעון לפיצוי מלא יותר, בהתאם לנסיבות ולחוות הדעת הרפואיות.
מה חשוב לעשות אם יש לכם רקע רפואי קודם?
נפגעים שיש להם היסטוריה רפואית רלוונטית לאזור הפגיעה צריכים לנקוט משנה זהירות בניהול התביעה. הנה כמה נקודות מרכזיות:
- שקיפות מלאה: אין טעם, ואף עלול להזיק, להסתיר מידע רפואי קודם. חברת הביטוח מקבלת גישה לתיק הרפואי המלא, וניסיון להסתיר מידע עלול לפגוע באמינות הנפגע כולה.
- איסוף מסמכים רפואיים מדויק: חשוב לאתר ולהציג את כל התיעוד הרפואי הרלוונטי מלפני התאונה, כדי לבסס בצורה ברורה מהו היה המצב הקודם לעומת המצב לאחר האירוע.
- חוות דעת רפואית מקצועית: במקרים של מצב רפואי קודם, יש חשיבות מיוחדת לחוות דעת רפואית מקיפה שתבחין באופן ברור בין הנכות הקודמת לנכות שנוצרה או הוחמרה כתוצאה מהתאונה.
- תיעוד מצב תפקודי לפני התאונה: עדויות על אורח החיים והתפקוד היומיומי לפני התאונה (כגון עיסוק בספורט, עבודה פיזית, פעילות סדירה) יכולות לסייע בהוכחת ההחמרה שנגרמה בפועל.
השפעה גם על זכויות מול הביטוח הלאומי
סוגיה דומה עולה גם בהליכים מול המוסד לביטוח לאומי, במסגרת תביעות לקביעת נכות מתאונת עבודה או תאונת דרכים. גם שם, הוועדות הרפואיות נדרשות להתייחס למצב הרפואי הקודם ולקבוע איזה חלק מהנכות ניתן לייחס לאירוע הנבחן. מומלץ להיערך לוועדה הרפואית עם כל המסמכים הרלוונטיים ותיעוד מסודר של המצב הרפואי לפני ואחרי האירוע.
לסיכום
מצב רפואי קודם אינו חוסם את הזכות לפיצוי בעקבות תאונת דרכים, אך הוא מחייב התנהלות זהירה, מקצועית ומתועדת. ליווי משפטי נכון, לצד חוות דעת רפואית איכותית שמבחינה כראוי בין המצב הקודם לנזק שנגרם בתאונה, יכולים לעשות הבדל משמעותי בגובה הפיצוי הסופי. אם אתם מתמודדים עם מצב כזה, מומלץ לפנות לייעוץ משפטי מוקדם ככל האפשר, על מנת לבנות את התביעה בצורה הנכונה ביותר מההתחלה.
אין באמור במאמר זה כדי להוות ייעוץ משפטי מכל סוג שהוא, ואין להסתמך עליו לצורך קבלת החלטות משפטיות. כל מקרה נבחן לגופו על פי נסיבותיו הספציפיות. לבדיקת המקרה הפרטני שלכם, מומלץ לפנות למשרד עורכי דין אזי נ. כהן לקבלת ייעוץ מקצועי.