לא מעט מבוטחים מוצאים את עצמם במצב מורכב: מצד אחד הם נפגעו בתאונת עבודה או חלו במחלת מקצוע ומוכרים כ"נפגעי עבודה", ומצד שני יש להם גם מצב רפואי כללי – שאינו קשור לעבודה – שפוגע ביכולתם להשתכר. במצב כזה עולה שאלה מעשית וחשובה: האם אפשר לקבל גם קצבת נכות מעבודה וגם קצבת נכות כללית? ואם לא, מה הדין קובע לגבי הזכאות המשולבת?
שתי מסלולי נכות שונים בביטוח הלאומי
חשוב להבין כי מדובר בשני מסלולים נפרדים לחלוטין מבחינת התנאים, אופן ההוכחה ודרך החישוב:
- נכות מעבודה – משולמת כאשר הנכות נגרמה כתוצאה מתאונת עבודה, תאונה בדרך לעבודה או ממנה, או ממחלת מקצוע מוכרת. אין צורך במבחן הכנסות, ודרגת הנכות הרפואית היא שקובעת את גובה הקצבה.
- נכות כללית – משולמת כאשר הנכות אינה קשורה לעבודה, והזכאות תלויה גם במבחני תלות, יכולת השתכרות ולעיתים גם הכנסות מעבודה בפועל.
מה קורה כששתי העילות מתקיימות יחד?
כאשר למבוטח יש גם ליקוי שמקורו בתאונת עבודה וגם ליקוי כללי שאינו קשור אליה, הביטוח הלאומי בוחן את שתי העילות בנפרד, אך ככלל אין תשלום כפול של שתי קצבאות נכות מלאות עבור אותה תקופה. העיקרון המרכזי הוא שהמבוטח יקבל את הקצבה הגבוהה מבין השתיים, ולא את סכום שתיהן יחד.
עם זאת, הדרך לחישוב "מי גבוה יותר" אינה תמיד פשוטה, משום שמדובר בשיטות חישוב שונות לחלוטין – אחת מבוססת על דרגת נכות רפואית-תפקודית, והשנייה משלבת גם מבחן הכנסה. לכן לעיתים כדאי להגיש תביעות במקביל לשני המסלולים, ולבקש מהמוסד לביטוח לאומי לבצע את ההשוואה בפועל – ולא להניח מראש איזו קצבה תהיה גבוהה יותר.
נכות משולבת – כשיש כמה ליקויים ממקורות שונים
מצב נוסף שדורש התייחסות הוא כאשר הוועדה הרפואית נדרשת להעריך נכות משוקללת הנובעת מכמה ליקויים – חלקם תוצאה של תאונת עבודה וחלקם ממקור כללי. במקרים כאלה, הוועדה עשויה להידרש להפריד בין הליקויים לפי מקורם, ולקבוע לכל אחד מהם דרגת נכות נפרדת, כדי שניתן יהיה לחשב את הזכאות בכל מסלול בנפרד. הפרדה זו משמעותית מאוד, שכן טעות בשיוך הליקוי למקור הלא נכון עלולה להקטין משמעותית את הקצבה שתשולם בפועל.
למה כדאי להקפיד על הגשת שתי התביעות?
גם אם נראה בשלב מסוים שקצבת נכות מעבודה "גבוהה יותר", מצב בריאותי יכול להשתנות עם הזמן, הכנסות עשויות להשתנות, ותנאי הזכאות למבחן התלות בנכות הכללית עשויים להתעדכן. מבוטח שלא הגיש מלכתחילה תביעה למסלול השני עלול למצוא את עצמו, בעתיד, ללא אפשרות לממש זכאות רטרואקטיבית בשל פערי זמן וטענות התיישנות. לכן ההמלצה המקצועית היא:
- להגיש תביעה בשני המסלולים כאשר קיים ספק לגבי מקור הליקוי.
- לשמור ולהציג בפני הוועדה הרפואית מסמכים רפואיים המבהירים אילו ליקויים קשורים לתאונת העבודה ואילו אינם.
- לבקש פירוט בכתב של אופן החישוב כאשר מתקבלת החלטה המעניקה קצבה אחת בלבד.
- לעקוב אחר שינויים במצב הרפואי או בהכנסות, ולבדוק מחדש את כדאיות המעבר בין המסלולים.
מה אפשר לעשות אם ההחלטה לא ברורה?
כאשר מתקבלת החלטה המשלבת שתי עילות נכות, ולא ברור כיצד בוצעה ההשוואה בין הקצבאות, ניתן לפנות למוסד לביטוח לאומי ולבקש הבהרה מפורטת של אופן החישוב. אם יש חשש שהוועדה הרפואית לא הפרידה כראוי בין הליקויים לפי מקורם, ניתן לבחון הגשת ערר או בקשה לדיון חוזר, בהתאם לנסיבות ולמסלול הרלוונטי.
לסיכום
הצלבה בין נכות מעבודה לנכות כללית היא נושא מורכב שדורש הבנה של שני מסלולים שונים בחוק, וליווי מקצועי יכול לסייע למצות את מלוא הזכאות ולוודא שההפרדה בין הליקויים וההשוואה בין הקצבאות נעשו בצורה נכונה והוגנת כלפי המבוטח.
אין באמור במאמר זה כדי להוות ייעוץ משפטי מכל סוג שהוא, ואין להסתמך עליו לצורך קבלת החלטות משפטיות. כל מקרה נבחן לגופו על פי נסיבותיו הספציפיות. לבדיקת המקרה הפרטני שלכם, מומלץ לפנות למשרד עורכי דין אזי נ. כהן לקבלת ייעוץ מקצועי.